A política nacional de atenção integral à saúde de adolescentes em conflito com a lei (PNAISARI)

1 INTRODUÇÃO

O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (1990) traz dentre seus princípios fundamentais que crianças e adolescentes são prioridade absoluta, colocando, assim, o ordenamento jurídico nacional em consonância com a perspectiva internacional de Diretos Humanos. 

Em relação ao direito à saúde de adolescentes, de modo geral, um ponto sensível é a invisibilidade dessa população nos serviços de saúde, apesar da relevância da Estratégia de Saúde da Família (ESF) em direção à saúde de adolescentes, dentro dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) (VIEIRA e BEZERRA, 2011). Essa situação agrava-se ainda mais quando se refere ao adolescente que está cumprindo medida socioeducativa, pois este carrega consigo preconceitos e paradigmas punitivos que influenciam diretamente na forma como ele será assistido na saúde. 

Estudo realizado pelo Instituto de Pesquisa Aplicada (IPEA) retratou um cenário de grave violação de direitos nas instituições de privação de liberdade, de forma que em alguns espaços a questão da saúde é o ponto mais delicado no atendimento socioeducativo. Os altos índices de doenças sexualmente transmissíveis, perfil nutricional agravado, problemas dermatológicos e comprometimento da saúde mental, com excesso de prescrição que pode indicar o uso de psicotrópicos como formas de controle estão entre os principais agravos (SILVA e GUERESI, 2003).

Frente a esse contexto de violações e considerando os aspectos legais da garantia dos direitos dos adolescentes, em 2004, o Ministério da Saúde em parceria com a Secretaria Especial de Direitos Humanos e a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, publicaram a Portaria Interministerial nº 1426/2004, que aprova as diretrizes para implantação e implementação da Política de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei, em regime de internação e internação provisória (PNAISARI).

Neste sentido, apontam-se as questões que direcionam os caminhos deste artigo: 

Qual o fundamento da aplicação de pena aos menores?

Como se apresenta no cenário público nacional os direitos a saúde e a vida?

Quais as políticas públicas de atenção a saúde do menor?

Desde a sua publicação, o PNAISARI vem sendo formulada e implementada com o objetivo de fortalecer a lógica de atendimento do SUS para adolescentes em atendimento socioeducativo, reconhecendo-os como sujeitos de diretos e resgatando o seu lugar de cidadãos com maiores possibilidades de produção de mudanças positivas em suas trajetórias (BRASIL, 2019).

Até dezembro de 2018, 15 (quinze) estados e 58 (cinquenta e oito) municípios brasileiros foram habilitados a receber o incentivo financeiro da PNAISARI (BRASIL, 2019).

Nesse sentido, este artigo tem por objetivo demonstrar como a PNAISARI atende os adolescentes em conflito com a lei, garantindo assim o seu direito constitucional a saúde. 

Por tudo, consideram-se relevante desenvolver um estudo bibliográfico que demonstre que a política nacional de atenção à saúde do menor é um avanço na cidadania, que certamente também contribuirá no aprofundamento sobre políticas públicas.

A metodologia científica adotada para buscar este objetivo foi à pesquisa bibliográfica, realizada a partir de uma análise teórica crítica e sistemática de conteúdos publicados da literatura especializada sobre este tema.

O Referencial teórico adotado para o embasamento do artigo segue a vertente teórico-metodológica de autores selecionados, que trabalham com a temática de políticas públicas de atenção à saúde do menor infrator, delimitando estes para uma melhor apresentação do artigo.

2 O ADOLESCENTE EM CONFLITO COM A LEI

2.1 O nascimento do direito penal do menor

A privação de liberdade de crianças e adolescentes possui uma longa trajetória na história brasileira. Até 1927, os menores em conflito com a lei eram de responsabilidade do juiz da Vara Criminal. 

 Em 1941, foi criado o Serviço de Assistência ao Menor (SAM), marcado por uma política repressora, técnicos despreparados e instalações físicas inadequadas, onde os jovens se amontoavam e, frequentemente, eram espancados (NOGUEIRA, 2018). 

Em 1979, com a vigência do novo Código de Menores, surge o termo “menor em situação irregular” que abrangia desde o jovem abandonado até o autor da infração penal. Com a promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente (1990), a população infanto-juvenil passa a ser considerada sujeito de direito e merecedora de cuidados especiais e proteção prioritária (OLIVEIRA e ASSIS, 1999).

2.2 O Direito à vida e a saúde

O artigo 7º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) traz no caput que a criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, por meio da efetivação de políticas públicas que permitam o seu nascimento e o seu desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência. 

Nucci (2014) considera que o objetivo deste dispositivo é garantir que o Poder Público seja obrigado a tutelar o nascimento daqueles que não tem o amparo suficiente. Ele considera que é dever do Estado assegurar o nascimento saudável, bem como zelar pelo desenvolvimento físico e mental sadio, em família natural ou substituta. 

O Poder Público, em todos os níveis (municipal, estadual e Federal), tem o dever de desenvolver políticas públicas voltadas à proteção integral da saúde de crianças e adolescentes, em regime da mais absoluta prioridade. Para tanto, deve prever os recursos necessários diretamente junto ao orçamento dos órgãos públicos encarregados da saúde, que por força do disposto no art. 198, da CF (com a nova redação que lhe deu a Emenda Constitucional nº 29/2000, de 13/09/2000), devem ser contemplados com determinados percentuais mínimos do produto da arrecadação dos impostos, hoje (e até a promulgação da Lei Complementar a que se refere o §3º, do citado dispositivo constitucional) fixados pelo art. 77, do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias. Os referidos recursos orçamentários devem ser utilizados tanto para implementação da política social básica de saúde, cujo planejamento e ações priorizem crianças e adolescentes, quanto para as políticas de proteção especial correlatas, como é o caso de programas de orientação e tratamento psicológico e psiquiátrico, prevenção e tratamento para drogadição etc., nos moldes do previsto nos arts. 101, incisos V e VI e 129, incisos II, III e IV, do ECA (DIGIÁCOMO e DIGIÁCOMO, 2017).

Em relação ao adolescente infrator, a intenção do legislador foi integrá-lo ao SUS, garantindo informação e acesso a todos os níveis de atenção à saúde. A atenção à saúde do adolescente infrator é ampla, compreendendo cuidados especiais com saúde mental, saúde sexual e reprodutiva e aparo à gestante privada de sua liberdade que terá o direito de permanecer com o filho durante o de amamentação (AMIN e ANDRADE, 2018)

2.3 A política pública de atenção integral à saúde do adolescente em conflito com a lei: organização e cenário normativo.

Com a promulgação da Constituição Federal Brasileira de 1988, adotou-se o princípio da prioridade absoluta para o atendimento de crianças, adolescentes e jovens aos direitos fundamentais e sociais, orientando todo ordenamento jurídico a ter um olhar, uma abordagem específica e adequada no trato das crianças e adolescentes. O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) surge então da necessidade de exigir e orientar as esferas pública e privada dos direitos fundamentais desta parcela da população, trazendo um princípio normativo basilar: a proteção integral.

O ECA, como um marco legal na garantia infraconstitucional no trato dos direitos das criança e adolescentes, traz ao cenário normativo questões envolvendo os direitos humanos para proteção integral de crianças e adolescentes, exigindo de todos o reconhecimento da situação especial de desenvolvimento e da necessidade do atendimento diferenciado para esta parcela da população. 

Tal perspectiva, parte do reconhecimento do legislador constituinte de que crianças e adolescentes devem ser dotados de direitos, garantias e um ampla gama de serviços estatais para zelar pelo seu crescimento e desenvolvimento. Nesse sentido, destaca-se dentro deste estatuto a previsão positiva deste princípio na Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990:

[...] Art. 4º. Na interpretação desta Lei levar-se-ão em conta os fins sociais a que ela se dirige, as exigências do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos, e a condição peculiar da criança e do adolescente como pessoas em desenvolvimento. (grifo do autor).

No Brasil, os adolescentes têm uma importante representação demográfica, aproximadamente 18% da população, com cerca de 57 milhões de brasileiros, com menos de 18 anos, conforme censo IBGE em 2016, sendo um grupo da população mais vulnerável e merecendo tratamento estatal diferenciado, principalmente na elaboração de políticas públicas.

Em respeito à temática do direito à saúde de adolescentes, de modo geral, um grande desafio é o oferecimento de tratamento, preventivos e corretivos, de saúde pública que se adequem as necessidades e peculiaridades deste grupo social. Entre as principais dificuldades destacam-se o desconhecimento sobre os serviços, a negação do atendimento sem a presença dos pais ou responsáveis, ou ainda os escassos recursos orçamentários- financeiros alocados para este fim. 

Em particular, registra-se que as barreiras são ainda maiores quando o adolescente está em cumprimento de medida socioeducativa, pois neste caso a rejeição da família e da sociedade revelam a ausência de conhecimento sobre os direitos dos adolescentes e em boa medida expressam também os preconceitos e estereótipos sociais para estes que se encontram a margem da sociedade e precisam de cuidados na sua saúde.

Em se tratando de adolescentes em conflito com a lei, que cometem atos infracionais, o ECA continua com a exigência de acesso ás ações e serviços de saúde para o adolescente, tais como:

[...] Art. 11º. É assegurado acesso integral às linhas de cuidado voltadas à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, observado o princípio da equidade no acesso a ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde – ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (grifo do autor).

Outrossim, buscando garantir a efetividade das garantias legais aos adolescentes, a Secretaria de Direitos Humanos e o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente instituíram o Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo - SINASE (instituído pela Lei Federal nº 12.594, de 18 de janeiro de 2012), uma política pública que procura articular a “efetiva participação dos sistemas e políticas de educação, saúde, trabalho, previdência social, assistência social, cultura, esporte, lazer, segurança pública, entre outras, para a efetivação da proteção integral de que são destinatários todos adolescentes” (SINASE, 2006. pág.15). 

Envolve os três níveis de governo considerando a indissociabilidade da equação: família, comunidade e Estado, esboçando um caminho normativo legal, com princípios, objetivos e competências definidas para a proteção dos direitos e garantias ao acesso ao direito fundamental à saúde em âmbito regional e nacional conforme já previa no Marco Legal da Saúde de Adolescentes de 2005 elaborado pelo Ministério da Saúde – MS.

Na organização administrativa do Estado, a iniciativa por articular as políticas públicas entres todas as esferas de governo é do nível federal, e esta, foi a responsável pela criação, formulação e implementação das metas, ações, objetivos e diretrizes de saúde para a população adolescente (FERNANDES, RIBEIRO e MOREIRA, 2003). Na estrutura governamental federal a competência foi atribuída a Coordenação-Geral de Atenção à Saúde do Adolescente e do Jovem, do Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde - doravante denominada CGSAJ/DAPES/SAS/MS.

A criação e funcionamento deste sistema possibilitou a articulação da sociedade civil organizada e o poder público para a criação de políticas públicas específica para o atendimento de adolescentes em situação de conflito com a Lei, especificamente a garantia legal ao atendimento integral a saúde pública, que desenvolva os serviços de saúde sob o prisma dos princípios da proteção integral do adolescente. 

2.4 A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Adolescente em conflito com a Lei (PNAISARI): os avanços e desafios na construção da cidadania do adolescente.

Nesse sentido, buscando a garantia de direitos fundamentais do adolescente, o Ministério da Saúde em parceria com a Secretaria de Direitos Humanos, publicou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei (PNAISARI), Portaria Interministerial nº 1426, de 14 de julho de 2004 e pela Portaria GM nº 1.082, de 23 de maio de 2014, tendo como objetivo geral “garantir e ampliar o acesso aos serviços de saúde para os adolescentes em conflito com a lei, ou seja, aqueles que estejam em cumprimento de medidas socioeducativas em meio aberto, fechado e semiliberdade”. 

Afim de garantir a atenção integral à saúde dos adolescentes em conflito com a lei, esta política adota os seguintes eixos de proteção:

[...] Art. 8º. Na organização da atenção integral à saúde de adolescentes em conflito com a lei serão contemplados os seguintes eixos:

I - promoção da saúde e prevenção de agravos;

II - ações de assistência e reabilitação da saúde; e

– PORTARIA Nº 1.082, DE 23 DE MAIO DE 2014.

Para cumprir estas diretrizes, a União Federal deve dotar os demais entes federados, Estados e Municípios, com recursos públicos e articular em nível geral, os entes federativos para o cumprimento do objetivos desta política pública, para que os adolescentes em conflito com a lei tenham seus direitos humanos respeitos, respeitos a sua condição peculiar e o seu desenvolvimento, garantindo no âmbito das três esferas de gestão pública a garantia ao acesso universal, gratuito e a integralidade a Rede de Atenção à Saúde.

Para tanto, a criação e aplicação desta política pública de saúde voltada para adolescentes em conflito com a lei representa, entre outros casos, a dinâmica social brasileira que exige uma rede de proteção integral a grupos sociais marginalizados e vulneráveis. Para isso, o direito serve como um instrumento de cidadania, um movimento de aglutinação das demandas destes que, mesmo em situação de conflito com a lei, necessitam atenção peculiar ao seu desenvolvimento, precisam de um olhar especial para sua dignidade humana representada nesta política no acesso ao Sistema Único de Saúde - SUS de forma integral.

Por terem cometidos atos infracional em desacordo com a lei, o Estado-Juiz aplica medidas socioeducativas a fim de responsabilizar o jovem pelos seus atos. Nesse aspecto, o Estatuto da Criança e Adolescente – ECA estabelece que adolescente em conflito com a lei é todo jovem entre 12 e 18 anos de idade e que as medidas socioeducativas são as medidas privativas de liberdade (internação e semiliberdade) e as não privativas (advertência, obrigação de reparação do dano causado, prestação de serviços à comunidade e a liberdade assistida).

Para alguns estudiosos o fenômeno contemporâneo do ato infracional dos adolescentes é associado mais à desigualdade social do que a pobreza em si, a falta de maior efetividade a cidadania e à ausência de políticas sociais e de proteção pelo Estado (SILVA e GUERESI, 2003).

Entretanto, por estarem em situação de conflito com a lei os adolescentes tem seu direito de liberdade suspenso, mas não seu direito fundamental a saúde e o reconhecimento a sua situação peculiar de desenvolvimento, tendo o Estado o poder-dever de atuação na defesa destes direitos e garantias constitucionais dos adolescentes, proporcionando as condições adequadas ao cuidado de sua saúde (FERNANDES, RIBEIRO e MOREIRA, 2003).

Apesar dos desafios de sua implementação, tais como políticos e orçamentários, reconhece-se que esta política social procura acima de tudo da efetividade as garantias constitucionais dos adolescentes e trazer aos entes federados, articulados do local ao nacional um cenário mais claro da necessidade de cumprimento dos princípios e objetivos do Estatuto da Criança e do Adolescente. Nesse sentido, o direito surge como um movimento de cidadania e garantista, de defesa daqueles em que a Constituição Federal Brasileira de 1988 adotou o princípio da prioridade absoluta para o atendimento dos adolescentes.

Outrossim, o grande desafio para a implantação, avaliação e controle desta política encontra-se em primeiro momento da grande falta de recursos públicos (orçamentários e financeiros) para dá suporte a infraestrutura necessária para este atendimento integral. Outro desafio é trazer ao debate público esta demanda dos jovens que cumprirem medidas socioeducativas, desarmando um cenário de preconceito e rejeição aos adolescentes em conflito com a lei, garantido aos mesmo acesso integral a saúde pública adequada.

3 CONCLUSÃO

A realidade dos adolescentes em conflito com a lei, no Brasil, reflete diretamente os efeitos das desigualdades sociais que afetam a população mais pobre. Geralmente, trata-se de jovens cujas famílias não dispõem de condições materiais e financeiras, jovens de baixa escolaridade, sem oportunidade no mercado de trabalho, dentre outros fatores. 

A consolidação de políticas públicas voltadas para o atendimento de adolescentes em conflito com a lei só será possível se estas considerarem o adolescente como um cidadão detentor de direitos, bem como o contexto social no qual ele está inserido. 

Nesse contexto, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei (PNAISARI) visa garantir a atenção integral à saúde dos adolescentes em conflito com a lei através do fortalecimento das secretarias estaduais e municipais de saúde. 

Além disso, a PNAISARI busca resgatar o direito à saúde desses adolescentes, inserindo-os em seu lugar de cidadãos proporcionando possibilidades de mudanças positivas em suas trajetórias de vida. 

REFERÊNCIAS

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Data da conclusão/última revisão: 11 de MARÇO de 2020.